IKRAR SUMPAH DAN PERMOHONAN WALI HAKIM
Yang bertanda
tangan dibawah ini saya :
|
Nama dan aliasnya
|
:
|
xxx xxxxxx
|
|
Binti
|
:
|
yyyyyyyy yyyyy
|
|
Tempat dan tanggal lahir
|
:
|
Semarang, 1-10-1993
|
|
Status
|
:
|
Perawan
|
|
Agama
|
:
|
Islam
|
|
Pekerjaan
|
:
|
Buruh
|
|
Alamat
|
:
|
Srimartani Piyungan
|
BERSUMPAH
DEMI ALLAH BAHWA :
-----------------------Wali Saya Tidak Diketahui
Alamatnya -------------
Oleh karena itu, berdasarkan peraturan Menteri
Agama nomor 11/2007 saya mohon Bapak Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Piyungan bertindak
sebagai WALI HAKIM untuk menikahkan diri saya dengan seorang laki-laki :
|
Nama dan
aliasnya
|
:
|
zzzzzzz zzzzz
|
|
Bin
|
:
|
ssssssss
|
|
Tempat dan
tanggal lahir
|
:
|
Bantul, 3 Maret 1989
|
|
Status
|
:
|
Jejaka
|
|
Agama
|
:
|
Islam
|
|
Pekerjaan
|
:
|
Buruh
|
|
Tempat tinggal
|
:
|
Srimartani Piyungan
|
|
Dengan mas kawin
|
:
|
Seperangkat Alat Sholat
|
|
|
|
|
Demikian ikror /
sumpah dan permohonan Wali Hakim ini saya ikrorkan dan saya buat dengan
sebenar-benarnya.
Piyungan 31
Juli 2013
Yang bersumpah dan bermohon :
Saksi-saksi :
1.--------------------------- (---------------)
2.---------------------------- (---------------) xxx xxxxxx
Yang menerima ikrar:
Kepala KUA Kecamatan Piyungan
Drs.
ALI NASEH
NIP:
19690824199903 1002
Post a Comment for "Contoh Ikrar Sumpah dan Permohonan Wali Hakim"